“Nid yw colli beichiogrwydd a marwolaeth babi yn unig yn ‘un o’r pethau hynny'”.
Bob blwyddyn yn y DU mae tua 5000 o fabanod yn marw-anedig neu’n marw o fewn 28 diwrnod cyntaf bywyd. Mae realiti’r ffigurau hyn a lefel y drasiedi maen nhw’n ei gynrychioli yn wirioneddol dorcalonnus,
Yn 2015 gosododd Llywodraeth y DU dargedau ar gyfer haneru nifer y marw-enedigaethau a’r marwolaethau newyddenedigol erbyn 2025 o’i gymharu â lefelau 2010. Ers hynny bu nifer o adolygiadau annibynnol i ofal mamolaeth ledled y DU; gan gynnwys Gwasanaethau Mamolaeth Dwyrain Caint, Adroddiad Ockenden a’r Adolygiad o Wasanaethau Mamolaeth yng Nghwm Taf.
Mae’r elusennau Sands a Tommy’s wedi ffurfio Uned Polisi ar y Cyd i roi’r newidiadau polisi allweddol sydd eu hangen i leihau nifer y babanod sy’n marw. Ar 15 Mai 2023 cyhoeddodd Sands & Tommy’s y cyntaf o gyfres o’u Saving Babies Lives 2023 – Adroddiad ar Gynnydd.
Yn anffodus, mae’r adroddiad yn dangos nad oes digon o gynnydd i gyrraedd targedau Llywodraeth y DU, ond mae perygl o fynd yn ôl hefyd.
Er bod cyfradd marw-enedigaeth lefel y DU wedi gostwng yn gyffredinol dros y degawd diwethaf, bu cynnydd amrywiol ar draws pedair gwlad y DU.
Yng Nghymru, mae’r duedd i lawr rhwng 2010 a 2016 wedi’i gwrthdroi, gyda’r cyfraddau marw-enedigaethau uchaf wedi’u cofnodi yn 2020 a 2021. Mae’r gyfradd marwolaethau newyddenedigol yng Nghymru wedi aros yn debyg yn fras rhwng 2010 a 2021. Stopiodd y cynnydd i leihau marwolaethau amenedigol yng Nghymru yn 2018 ac mae’r cyfraddau wedi gwaethygu bob blwyddyn ers hynny.
Anghydraddoldebau mewn gofal mamolaeth
Mae’r adroddiad yn nodi bod angen gweithredu ystyrlon i fynd i’r afael ag anghydraddoldebau llym a pharhaus gan ethnigrwydd ac amddifadedd.
Mae marwolaethau marw-enedigol a newyddenedigol yn fwy cyffredin ymhlith menywod o grwpiau ethnig lleiafrifol a’r rhai sy’n byw yn yr ardaloedd mwyaf difreintiedig ledled y DU. Mae’r risg o enedigaeth cynamserol a chamesgoriad hefyd yn uwch ymhlith grwpiau ethnig lleiafrifol. Mae anghydraddoldebau yn barhaus ac nid ydynt wedi dangos fawr ddim newid dros amser.
Mae’r gwahaniaeth mewn cyfraddau marw-enedigaethau rhwng y rhai sy’n byw yn yr ardaloedd lleiaf a mwyaf difreintiedig wedi cynyddu ers 2010. Mae’r adroddiad yn nodi bod angen ymrwymiad llawer cryfach a chyllid hirdymor gan y llywodraeth i ddileu anghydraddoldebau mewn colli beichiogrwydd a marwolaethau babanod.
Problemau systemig mewn gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol
Mae’r adroddiad yn tynnu sylw at nad yw graddfa colli beichiogrwydd presennol a marwolaeth babanod yn anochel ac nad ydym ar y trywydd iawn i gyflawni uchelgeisiau cenedlaethol i leihau’r digwyddiad. Mae’n nodi bod yn rhaid i ni edrych ar faterion systemig ar draws gwasanaethau mamolaeth a newyddenedigol a nodi meysydd a fydd yn gwneud gwahaniaeth i’r canlyniadau hynny.
Mae arolygiadau o wasanaethau mamolaeth yn awgrymu bod diogelwch ac ansawdd y gwasanaeth yn Lloegr yn dirywio. Mae arolygon CQC yn dangos bod llai o fenywod yn teimlo bod eu pryderon yn ystod llafur a genedigaeth yn cael eu cymryd o ddifrif yn 2022 o’i gymharu â 2017.
“Mae gwella gwasanaethau yn gofyn am ddiwylliant o ddysgu o gamgymeriadau, gwaith tîm a chydweithredu a dysgu a datblygiad parhaus.”
Mae’r adroddiad yn tynnu sylw at y ffaith bod graddfeydd ansawdd a diogelwch yn gostwng er gwaethaf cyflwyno mentrau amrywiol sydd wedi’u cynllunio i wella diogelwch. Er mwyn i bobl allu gwneud penderfyniadau ystyrlon am eu gofal, mae angen adnoddau ar waith i wireddu gwahanol opsiynau.
Mae’r adroddiad yn cynghori, ochr yn ochr â chyngor diduedd sy’n seiliedig ar dystiolaeth, bod angen newid diwylliant i sicrhau bod yn agored a dysgu a thryloywder. Mae angen i ni symud o ddiagnosio problemau gyda gwaith tîm a diwylliant i gyflwyno ymyriadau effeithiol i fynd i’r afael â nhw. Rhaid i systemau fod ar waith i rannu dysgu yn lleol, rhanbarthol a chenedlaethol gyda chamau gweithredu clir i fynd i’r afael â phryderon a godwyd.
Mae’r CQC yn cyhoeddi data yn flynyddol ar nifer y gwasanaethau mamolaeth sydd wedi’u graddio’n rhagorol, yn dda, sy’n gofyn am welliant ac yn annigonol. Yn eu hadroddiad 2017 roedd hanner yr holl wasanaethau mamolaeth wedi’u graddio “angen gwella” neu “annigonol”. Erbyn mis Mawrth 2020 roedd hyn wedi gwella ychydig i 39%. Yn 2022 roedd 38% o’r gwasanaethau wedi’u graddio’n “annigonol” neu “angen gwella”.
Mae’r adroddiad wedi ystyried yr adroddiadau a’r adolygiadau blaenorol a gynhaliwyd i ofal mamolaeth a diogelwch newyddenedigol i nodi themâu allweddol isod:
- Staffio a hyfforddiant
- Diwylliant o ddiogelwch o fewn sefydliadau
- Arweinyddiaeth sefydliadol
- Personoli gofal a dewis
- Casglu a defnyddio data
- Dysgu o adolygiadau ac ymchwiliadau
- Ymgysylltu â defnyddwyr gwasanaeth
- Darparu gofal yn unol ag arferion gorau / canllawiau cenedlaethol.
Mae gwrando a dysgu o brofiadau menywod a phobl sy’n cael eu geni sy’n defnyddio gwasanaethau mamolaeth yn hanfodol i wella gofal.
Mae’r Uned Polisi ar y Cyd yn asesu cynnydd yn eu meysydd allweddol a bydd yn darparu eu dadansoddiad yn ddiweddarach yn y flwyddyn.
Nodi pryd y gellid osgoi marw-enedigaeth neu farwolaeth newyddenedigol.
Yn 2021-2022 canfuwyd bod bron i bump o farw-enedigaethau yn bosibl eu hosgoi pe bai gofal gwell wedi’i ddarparu.
Mae gofal wedi’i bersonoli a dewisiadau gwybodus wedi bod yn thema ailadroddus mewn adolygiadau diweddar o wasanaethau mamolaeth.
Mae adolygiadau o’r gofal a ddarperir yn bwysig i nodi unrhyw faterion a allai fod wedi cyfrannu at farwolaeth babi.
Mae’r adroddiad wedi tynnu sylw at amrywiadau yn y safon gofal a brofwyd ym mhob cam o feichiogrwydd, genedigaeth ac yn y cyfnod newyddenedigol. Yn rhy aml mae colledion y gellir eu hosgoi yn parhau i ddigwydd o ganlyniad i ofal nad yw’n unol ag argymhellion yn NICE a safonau eraill y cytunwyd arnynt yn genedlaethol.
Mae amrywiaeth mewn safonau gofal wedi’i amlygu mewn adolygiadau blaenorol o wasanaethau mamolaeth, sydd wedi pwysleisio’r angen i ddarparu gofal amserol ac ymatebol yn unol â chanllawiau cenedlaethol.
Mae’r adroddiad wedi tynnu sylw at y themâu cyffredin canlynol sy’n rhedeg trwy’r adolygiadau i ofal mamolaeth:
- Oedi wrth wneud diagnosis neu reoli problemau
- Gwyliadwriaeth twf a symudiad y ffetws
- Risg ac asesiad ac effaith ar gynllun a rheoli genedigaeth
- Rheoli genedigaethau cynamserol
- Monitro ffetws a mamol
Sylw
Yn anffodus, rwyf wedi delio â llawer o hawliadau sy’n ymchwilio i’r gofal mamolaeth a newyddenedigol a ddarperir ac wedi dod o hyd i themâu tebyg sy’n rhedeg trwy fy achosion. Fel y dywed yr adroddiad, nid oes unrhyw un o’r data unigol yn newydd, fodd bynnag, mae gweld yr ystadegau a gynhwysir mewn un adroddiad yn wirioneddol agoriadol llygad.
Mae yna faterion systemig y mae angen mynd i’r afael â nhw ac mae angen i ni sicrhau bod gwersi yn cael eu dysgu pan fydd babanod yn marw. Mae yna ormod o deuluoedd sy’n gorfod mynd trwy’r boen anhygoel o golli babi.
Os ydych chi, neu anwylyd, wedi dioddef o ganlyniad i ofal gwael, cysylltwch â’n cyfreithwyr Esgeulustod Clinigol yng Nghaerdydd am gyngor.
