Cefndir:
Yn anffodus, mae hwn yn un o lawer o ymchwiliadau annibynnol i fethiannau mewn gofal mamolaeth yn ystod y blynyddoedd diwethaf.
Galwyd yr ymchwiliad hwn o ganlyniad i’r frwydr ddiflino gan dad-cu Derek Richford. Bu farw ei ŵyr, Harry Richford, pan oedd ond 7 diwrnod oed ym mis Tachwedd 2017. Digwyddodd catalog o gamgymeriadau yn y driniaeth o Harry a’i fam, Sarah, cyn ac ar ôl ei eni. Cynhaliwyd ymchwiliad gan yr Ymddiriedolaeth a fethodd â nodi’r methiannau a gwrthododd yr Ymddiriedolaeth adrodd am farwolaeth Harry i’r crwner gan ddweud bod achos ei farwolaeth yn hysbys.
Yng nghanol dinistr a galar ei deuluoedd, gwrthododd Derek dderbyn y wybodaeth ffug a ddarparwyd i’w deulu a dechreuodd gloddio’n ddyfnach i’r driniaeth a gafodd ei ferch yng nghyfraith a’i ŵyr. Hysbysodd y Crwner a chynhaliwyd cwest yn 2018 a ddaeth i’r casgliad bod ei farwolaeth wedi’i achosi gan esgeulustod a thynnodd sylw at 7 methiant difrifol mewn gofal. Yn dilyn y Cwest ac o ganlyniad i adroddiadau gan y CQC a’r HSIB, comisiynodd Syr Simon Stevens, Prif Swyddog Gweithredol GIG Lloegr Ymchwiliad Annibynnol Kirkup i’r gwasanaethau mamolaeth yn Nwyrain Caint.
Daeth y CQC hefyd ag achos troseddol yn erbyn yr Ymddiriedolaeth o ganlyniad i’r methiannau yng ngofal Sarah a Harry. Cafodd yr Ymddiriedolaeth ddirwy o dros £700,000.
Yr ymchwiliad:
Arweiniwyd ymchwiliad Kirkup gan Dr Bill Kirkup (a arweiniodd yr ymchwiliad i mewn i Ymchwiliad Bae Morecambe). Adolygodd yr ymchwiliad y gofal mamolaeth a ddarparwyd i 202 o deuluoedd yn Ysbyty’r Fam Frenhines ym Margate ac Ysbyty William Harvey yn Ashford rhwng 2009-2020. Cyhoeddwyd yr adroddiad ar 19 Hydref 2022 ac mae’n gwneud darlleniad dirdynnol. Gweithiodd yr ymchwiliad gyda’i gilydd gyda theuluoedd a staff yn East Kent Hospitals University Foundation Trust.
Canfu’r adroddiad batrwm clir dros y cyfnod o 11 mlynedd bod y rhai sy’n gyfrifol am ddarparu gwasanaethau mamolaeth yn rhy aml yn darparu gofal clinigol a oedd yn annigonol ac yn arwain at niwed sylweddol. “Fe wnaethon nhw fethu â gwrando ar y teuluoedd dan sylw, a gweithredu mewn ffyrdd a oedd yn gwneud profiad teuluoedd yn annerbyniol ac yn ofidus o dlawd”. Mae’r adroddiad yn nodi, pe bai gofal priodol wedi’i ddarparu, gallai’r canlyniad fod wedi bod yn wahanol mewn 97 neu 48%, o’r 202 achosion a aseswyd gan y Panel. Mae’r adroddiad yn dangos y byddai 45 o’r 65 o farwolaethau babanod, neu 69% o fabanod, wedi goroesi pe baent wedi derbyn gofal priodol. Mae hyn yn wirioneddol dorcalonnus. Bu farw 45 o fabanod o ganlyniad i fethiant mewn gofal. Mewn gwirionedd, mae’r ffigwr hwn yn debygol o fod yn llawer uwch gan fod yr ymchwiliad yn edrych ar ofal teuluoedd a wirfoddolodd i fod yn rhan o’r ymchwiliad. Hyd yn oed yn fwy pryderus yw nad oedd yr ymchwiliad yn gallu canfod unrhyw welliant mewn canlyniadau neu ofal annigonol yn ystod y cyfnod 11 mlynedd hwn. Nid oedd gwersi yn cael eu dysgu ac nid oedd safon y gofal wedi gwella ers dros ddegawd.
Themâu a nodwyd:
Mae’r adroddiad yn tynnu sylw at y niwed a achoswyd gan fethiannau mewn gweithio mewn tîm, proffesiynoldeb, tosturi a gwrando.
- Roedd “methiannau difrifol o weithio mewn tîm” ymhlith a rhwng y bydwreigiaeth a’r staff meddygol.
- Roedd methiant mewn proffesiynoldeb. Roedd staff yn amharchus i fenywod ac yn difrïo am gydweithwyr o flaen teuluoedd. Mae un fam yn cofio cael gwybod “Ewyllys Duw ydyw; Mae Duw yn unig yn cymryd y babanod y mae eisiau eu cymryd”
- Roedd diffyg tosturi. Gall gofal didrugaredd fod yn ddinistriol i les a marwolaeth feddyliol y derbynwyr. Cafodd un fam a nododd nad oedd eu hanalgesia yn effeithiol a’u bod mewn poen yn cael ei anwybyddu, “nid oeddent yn gwrando… Fe wnaethon nhw gario ymlaen, yn amlwg, i’m torri ar agor. Roeddwn i’n gallu teimlo’r cyfan”
- Roedd methiant i wrando ar deuluoedd. Mewn rhai achosion cyfrannodd y methiant gwrando at y canlyniad.
- Roedd parodrwydd i ymgysylltu â theuluoedd wrth gynnal ymchwiliadau. Adroddodd llawer o deuluoedd fod cyfrifoldeb wedi’i wrthod, gan ddiystyru bod unrhyw beth wedi mynd o’i le neu hyd yn oed gael eu beio am yr hyn a ddigwyddodd.
- Yn olaf, roedd methiant i ymateb i ganlyniadau’r ymchwiliadau. Roedd yr Ymddiriedolaeth yn ei chael hi’n haws priodoli’r achosion i gamgymeriad clinigol unigol. Roedd y problemau ymhlith y staff bydwreigiaeth ac obstetreg yn hysbys ond ni chafodd eu datrys yn llwyddiannus.
Argymhellion:
Gwnaeth yr adroddiad 4 argymhelliad:
- Monitro perfformiad diogelwch. Sefydlu tasglu cenedlaethol i fonitro diogelwch mamolaeth ym mhob Ymddiriedolaeth. Bydd hyn yn helpu i adnabod a monitro unedau mamolaeth sy’n perfformio’n wael yn gynnar.
- Safonau Ymddygiad Clinigol. Sicrhau bod gofal yn cael ei ddarparu gyda thosturi a charedigrwydd.
- Gwaith tîm diffygiol. Gwell gweithio tîm rhwng bydwragedd a staff meddygol.
- Ymddygiad Sefydliadol. Ymateb i her/beirniadu/pryderon gyda gonestrwydd
Galwodd yr adroddiad hefyd ar East Kent Hospitals University Foundation Trust i dderbyn realiti y canfyddiadau yn yr adroddiad a chydnabod yn llawn y niwed a achoswyd.
Sylw:
Yn anffodus, nid yw’r themâu a nodwyd gan Dr Kirkup yn unigryw i East Kent a’r ymchwiliad. Mae gwaith tîm gwael, diffyg tosturi ac amharodrwydd i wrando ar deuluoedd a bod yn onest gyda theuluoedd yn themâu sydd wedi rhedeg trwy gydol yr holl sgandalau mamolaeth diweddar. Roeddwn i’n ostyngedig i wrando ar Derek Richardson yn siarad am ei brofiad gyda Harry yn ddiweddar. Siaradodd gyda emosiwn mor amrwd am y poen calon y mae ei deulu wedi’i ddioddef o ganlyniad i’r driniaeth a ddarparwyd. Roedd yn amlwg ei fod yn angerddol am gael cyfiawnder i Harry a chymaint o fabanod eraill y gellid eu marwolaethau ac i wneud gwahaniaeth i ddiogelwch mamolaeth i amddiffyn teuluoedd yn y dyfodol. Fodd bynnag, ni ddylid gadael i deuluoedd sy’n galaru wthio am yr ymholiadau hyn. Dyfyniad olaf Derek oedd “denial is the thief of learning.” Nid yw hyn erioed wedi bod yn fwy amlwg. Mae angen i ni symud i ffwrdd o wrthodiadau blanced a symud bai a chreu gofod agored a thryloyw lle mae pryderon rhieni yn cael eu gwrando a sicrhau bod gwersi yn cael eu dysgu.
Yn anffodus, nid dyma ddiwedd yr ymchwiliadau i fethiannau mamolaeth. Ar hyn o bryd mae Donna Ockenden yn arwain panel i ymchwilio i’r gofal a ddarperir yn Ymddiriedolaeth Ysbyty Athrofaol Nottingham. Y gobaith yw y bydd yr ymchwiliadau a’r argymhellion trylwyr hyn ar gyfer y dyfodol yn gwella safon y gofal mamolaeth a ddarperir. Mae’n hanfodol bod camau yn cael eu cymryd a gwersi yn cael eu dysgu yn genedlaethol i sicrhau nad yw hyn yn digwydd eto.
Rwyf wedi cynrychioli llawer o deuluoedd sydd wedi dioddef marw-enedigaeth neu farwolaeth newyddenedigol eu babi o ganlyniad i ofal annigonol. Rwyf wedi clywed y dinistr llwyr a’r galon sy’n cael ei achosi ac mae fy nghalon a’m meddyliau yn mynd allan i holl deuluoedd East Kent sydd wedi cael eu heffeithio gan yr adroddiad hwn a hefyd pob teulu sydd wedi dioddef dinistr marwolaeth eu babi.
Os ydych chi, neu anwylyd, wedi dioddef o ganlyniad i ofal gwael, cysylltwch â’n tîm Esgeulustod Clinigol am gyngor.
