Yn 2017, comisiynodd yr Ysgrifennydd Gwladol dros Iechyd a Gofal Cymdeithasol, Jeremy Hunt AS, adolygiad annibynnol o wasanaethau mamolaeth yn Ymddiriedolaeth GIG Ysbyty Amwythig a Telford. Y canlyniad oedd archwiliad o’r gofal mamolaeth a’r driniaeth a ddarparwyd i 1,486 o deuluoedd yn yr Ymddiriedolaeth rhwng 2000 a 2019. Mae wedi cael ei labelu’n sgandal mamolaeth fwyaf i gael ei datgelu yn y DU.
Nid yw’r adroddiad yn gwneud darllen cyfforddus ond mae wedi darparu atebion mawr eu hangen i’r teuluoedd hynny a oedd wrth wraidd y gofal is-safonol a ddarparwyd.
Mae’r adroddiad yn nodi 60 o gamau gweithredu lleol ar gyfer dysgu ar gyfer yr Ymddiriedolaeth, gan gynnwys:
- Gwella rheoli diogelwch cleifion
- Cynnwys cleifion a theuluoedd mewn gofal ac ymchwiliadau
- Gwella rheoli cwynion
- Gofalu am fenywod sy’n agored i niwed a risg uchel
- Gofal diabetes
- Gweithio amlddisgyblaethol
- Unedau dan arweiniad bydwreigiaeth a genedigaethau y tu allan i’r ysbyty
- Staffio, gan gynnwys staffio anesthetig
- Cyfathrebu â meddygon teulu.
Yn anffodus, datgelodd yr adroddiad fod 210 o farwolaethau y gellir eu hosgoi, 201 ohonynt yn fabanod ac o’r nifer hwnnw, roedd 131 yn farw-anedig. Ymhellach, eglurodd fod gwrthod dilyn canllawiau cenedlaethol, amharodrwydd i berfformio toriadau cesaraidd a arweiniodd at lawer o anafiadau a marwolaethau y gellir eu hosgoi, anallu i ddysgu a diwylliant o guddio.
Yn ogystal, roedd 15 camau gweithredu uniongyrchol a hanfodol ar gyfer yr holl wasanaethau mamolaeth yn Lloegr yn cwmpasu deg maes gan gynnwys:
- Camau hanfodol ar hyfforddiant
- Ymchwiliadau ystyrlon gydag ymgysylltiad teulu a staff a newidiadau ymarferol wedi’u cyflwyno mewn modd amserol
- Dysgu ar y cyd gorfodol ar draws pob lleoliad gofal pan fydd mam yn marw
- Gofal am deuluoedd mewn profedigaeth.
O’r methiannau a nodwyd, dywedodd Cadeirydd yr adolygiad, Donna Ockenden, Uwch Fydwraig:
“Mae’r rhesymau dros y methiannau hyn yn glir. Doedd dim digon o staff, roedd diffyg hyfforddiant parhaus, roedd diffyg ymchwiliad a llywodraethu effeithiol yn yr Ymddiriedolaeth a diwylliant o beidio â gwrando ar y teuluoedd dan sylw. Roedd tueddiad yr Ymddiriedolaeth i feio mamau am eu canlyniadau gwael, mewn rhai achosion hyd yn oed am eu marwolaethau eu hunain.
“Wrth fynd ymlaen, ni all fod unrhyw esgusodion, rhaid i fyrddau Ymddiriedolaethau fod yn atebol am y gofal mamolaeth maen nhw’n ei ddarparu. I wneud hyn, rhaid iddynt ddeall cymhlethdodau gofal mamolaeth a rhaid iddynt dderbyn y cyllid sydd ei angen arnynt.”
“Dylai etifeddiaeth yr adolygiad hwn fod yn wasanaeth mamolaeth ledled Lloegr sy’n cael ei ariannu’n briodol, wedi’i staffio’n dda, wedi’i hyfforddi, wedi’i ysgogi ac yn dosturiol ac yn barod i ddysgu o fethiannau mewn gofal.”
Heb os, bydd yr adroddiad damniol yn gyfle i lawer o Ymddiriedolaethau a Byrddau Iechyd eraill ledled Cymru a Lloegr fyfyrio ar eu safonau gofal mamolaeth.
Yn anffodus, nid dyma’r unig sgandal esgeulustod mamol sydd wedi ennill sylw’r wasg yn ddiweddar. Ym mis Hydref 2021, paratoodd y Panel Goruchwylio Gwasanaethau Mamolaeth (IMSOP) adroddiad o ganfyddiadau adolygiad o farw-enedigaethau yn hen Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf rhwng 2016 a 2018 ac un arall ym mis Ionawr 2022 yn dilyn adolygiad annibynnol o’r gwasanaethau newyddenedigol a ddarperir yn Ysbyty’r Tywysog Siarl. Mae’r panel yn sicrhau bod argymhellion o adolygiad o wasanaethau mamolaeth yn hen Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf yn cael eu gweithredu. Gallwch ddod o hyd i ragor o wybodaeth yma.
Ni allwn ddychmygu pa mor ofidus y mae’n rhaid iddo fod i’r teuluoedd sy’n rhan o’r sgandal hon orfod ail-fyw’r digwyddiadau dinistriol hyn. Rydym yn gobeithio y bydd yr adroddiad heddiw yn dod â rhywfaint o gysur iddynt fod newidiadau bellach yn cael eu gweithredu i sicrhau nad yw eraill yn cael profiad tebyg. Gobeithio y bydd y methiannau ysgytwol hyn yn annog datblygu dull mwy diogel, mwy agored o iechyd a gofal mamau yng Nghymru a Lloegr.
Yma yn Harding Evans, rydym yn gweithio gyda llawer o deuluoedd sydd wedi profi colled ddinistriol neu anafiadau sy’n newid bywydau oherwydd esgeulustod mamol. Er na allwn newid y gweithredoedd neu’r amgylchiadau a arweiniodd at y trasiedïau hyn, gallwn weithio gyda theuluoedd sydd wedi cael eu heffeithio i sicrhau nad yw eraill yn cael profiad tebyg.
Trwy ein cyfarwyddo i fynd ar drywydd hawliad o esgeulustod, bydd straeon y teuluoedd hynny yn annog datblygu dull mwy diogel a mwy agored o iechyd a gofal mamau yng Nghymru a Lloegr.
Gallwch ddod o hyd i ragor o fanylion am yr ystod o achosion mamol a ffetws yr ydym yn eu cwmpasu yma.
Os ydych wedi cael eich effeithio gan esgeulustod mamol ac yr hoffech drafod eich stori, yna cysylltwch â Sara Haf Uren, Partner yn ein tîm Esgeulustod Clinigol am gyfarfod cychwynnol am ddim. Gallwch ffonio Sara ar 01633 760692 neu e-bostio shu@hevans.com.
