Daeth y cwest i farwolaeth y ferch ysgol 16 oed, Manon Jones o Gaerdydd, i ben heddiw (dydd Gwener 28 Ionawr 2022).
Dirywiodd iechyd meddwl Manon ym mis Chwefror 2018 a bu cynnydd mewn episodau hunan-niweidio yn y gymuned. Treuliodd nos a dydd yn Ysbyty Athrofaol Cymru lle cafodd ei nyrsio ar sail 1:1 o ystyried ei risg o hunan-niweidio, a’r diwrnod wedyn cafodd ei throsglwyddo i uned iechyd meddwl Tŷ Llidiard, uned iechyd meddwl cleifion mewnol plant a phobl ifanc sy’n cael ei rhedeg gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg.
Fe wnaeth staff yno gynnal asesiad perfunctory ac nid oedd system ar waith i’r tîm cleifion mewnol gael cofnodion papur y tîm cymunedol, felly methodd â chynnal asesiad risg priodol nac archwilio’r amgylchiadau a arweiniodd at y derbyniad. O ganlyniad, lleihaodd staff yr arsylwadau yn anghywir o arsylwi 1:1 parhaus i arsylwi bob 15 munud.
Cofnododd Crwner Ardal EM, David Regan, gasgliad naratif yn cadarnhau y dylai Manon “fod wedi bod ar lefelau arsylwi 1:1 hyd nes y bydd asesiad pellach”. Dywedodd hefyd fod perygl y bydd marwolaethau yn y dyfodol yn digwydd oni bai bod Bwrdd Iechyd Cwm Taf yn cymryd camau a chyhoeddi Adroddiad Atal Marwolaethau yn y Dyfodol iddynt yn beirniadu’r diffyg un system nodiadau clinigol a rennir. Clywodd y Cwest nad oedd y cofnodion clinigol cymunedol a oedd wedi manylu ar gyflwr iechyd meddwl a hunan-niweidio Manon ar gael i Ty Llidiard, gan arwain y Crwner i ganfod bod dirywiad Manon yn sylweddol ac yn cael ei ddeall yn wael. Roedd gwybodaeth rhwng clinigwyr yn cael ei chyfleu’n wael. Nid oedd unrhyw nodiad o fformiwla clir o gyflwyniad Manon na’r rhesymau pam roedd arsylwadau 15 munud yn cael eu hystyried yn briodol.
Cyhoeddodd Craig Court, Partner yn Harding Evans, sy’n cynrychioli teulu Manon, y datganiad canlynol ar ran rhieni Manon, Nikki a Jeff Jones, a’i chwaer.
“Roedd Manon yn ferch 16 oed disglair, dalentog a deinamig, a oedd yn rym natur go iawn. Roedd hi’n ofalgar, yn gariadus ac yn angerddol ond roedd yn rhaid iddi ddioddef brwydr crippling gydag iselder a hunan-niweidio.
“Rydym bob amser wedi credu bod methiannau difrifol gan seiciatryddion Tŷ Llidiard, wrth beidio ag asesu’n iawn lefel y risg a oedd Manon yn ei chael ei hun oherwydd y dirywiad cyflym yn ei hiechyd meddwl, yn nyddiau olaf bywyd Manon. Mae wedi bod yn dorcalonnus clywed y dylid gwneud mwy i ddiogelu ein merch pan oedd ei angen mor ddisgwyliedig.
“Yn ystod y Cwest, roeddem yn synnu o glywed nad oes system electronig o gadw cofnodion ledled Cymru a fyddai wedi hwyluso gwybodaeth amser real mewn perthynas â risg Manon. Rydym yn cefnogi’n llawn adroddiad y crwner i atal marwolaethau diangen i Fwrdd Iechyd Cwm Taf yn y dyfodol ac yn gobeithio y bydd yn atal eraill
Teuluoedd sy’n gorfod mynd trwy’r boen agonizing o golli eu plentyn. Fodd bynnag, rydym yn galw ar Lywodraeth Cymru i weithredu system genedlaethol a fydd yn galluogi Byrddau Iechyd i gadw cofnodion diweddar yn electronig y gellir eu cyrchu a’u rhannu’n hawdd.
“Ni fyddwn byth yn gwella o’r arswyd o golli Manon. Rydyn ni eisiau cofio Manon trwy geisio amddiffyn eraill a lobïo am newid. Rydym am i rieni eraill gael dealltwriaeth glir iawn o’r risgiau sy’n gysylltiedig ag iselder ond dim ond os gellir dibynnu ar wasanaethau iechyd meddwl lleol y bydd newid gwirioneddol yn digwydd i ddarparu’r gofal critigol effeithiol sydd mor angenrheidiol. Rydym yn gobeithio y bydd casgliad a chanfyddiadau’r Crwner yn sbarduno newid mawr ei angen mewn gwasanaethau iechyd meddwl i blant a phobl ifanc yng Nghymru.
“Rydym i gyd yn rhyddhad iawn bod y broses cwest drosodd a hoffem ddiolch i’r Crwner am ei ystyriaeth drylwyr o’r holl dystiolaeth.”
Cynrychiolwyd y teulu yn y cwest gan y bargyfreithiwr Dr Oliver Lewis o Doughty Street Chambers.
Ar gyfer ymholiadau’r wasg, cysylltwch â Craig Court ar courtc@hevans.com
