Fel y gwyddom i gyd, mae’r sector gofal iechyd yn perfformio miliynau o weithdrefnau a thriniaethau bob blwyddyn ac mae’r mwyafrif helaeth o’r rhain yn llwyddiannus. Weithiau, fodd bynnag, mae rhywbeth yn mynd o’i le, weithiau oherwydd esgeulustod y gweithwyr meddygol proffesiynol sy’n gyfrifol am ofal y cleifion. Er y gellir cywiro rhai gwallau yn gyflym ac heb fawr o effaith andwyol ar y claf, yn anffodus, gall eraill gael canlyniadau sy’n newid bywyd.
Beth yw Never Event?
Digwyddiad byth yw “digwyddiad diogelwch cleifion difrifol y gellir ei atal yn llwyr ac na ddylai ddigwydd”. Gallant gynnwys llawdriniaeth ar ran anghywir y corff, corff tramor yn cael ei adael mewn claf ar ôl llawdriniaeth, trallwysiadau gwaed anghyfartal, gwallau meddyginiaeth mawr yn ogystal â wlserau pwysau difrifol a gafwyd mewn ysbytai.
Mae enghreifftiau diweddar sydd wedi digwydd yn ysbytai’r DU yn cynnwys y clun anghywir yn cael ei roi i mewn yn ystod llawdriniaeth, gwifren lawfeddygol yn cael ei adael ym mraich claf ar ôl llawdriniaeth ar y galon, plentyn yn cael cyffur llafar yn fewnwythiennol cyn biopsi arennau a’r tiwb fallopian anghywir yn cael ei dynnu oddi wrth glaf benywaidd 27 oed, gan arwain at anffrwythlondeb.
Pa mor gyffredin yw Never Events?
Rhwng 1 Ebrill 2019 a 20 Chwefror 2020, cofnodwyd cyfanswm o 435 o ddigwyddiadau byth yn y GIG yn Lloegr.
Pam nad yw Byth Digwyddiadau yn y newyddion ar hyn o bryd?
Fis diwethaf, rhybuddiwyd ymddiriedolaeth ysbyty yng Nghernyw gan y rheoleiddiwr gofal i wneud yn siŵr nad yw digwyddiadau llawfeddygol byth yn stopio digwydd yn eu safleoedd, ar ôl i gyfanswm o saith ddigwydd yn ei ysbytai y llynedd.
Digwyddodd chwech o’r digwyddiadau mewn gofal critigol ac un yn yr adran achosion brys.
Dywedodd y Cyngor Ansawdd Gofal (CQC) ei fod yn cydnabod y pwysau ychwanegol y mae staff wedi bod o dan o ganlyniad i’r pandemig Covid-19 ond disgrifiodd y digwyddiadau a ddigwyddodd yn Ymddiriedolaeth GIG Ysbytai Brenhinol Cernyw fel “hynod ddifrifol.”
Yn y cyfamser, mae corff gwarchod diogelwch hefyd wedi rhyddhau adroddiad cenedlaethol yn nodi na ddylid diffinio Never Events fel y cyfryw os nad oes ganddynt rwystrau digon cryf ar waith i’w hatal rhag digwydd. Mae’n argymell y dylid tynnu saith o’r 15 Digwyddiad Byth ar y rhestr bresennol a pheidio â chael eu disgrifio fel ‘Never Events’ gan nad yw’r rhwystrau presennol ar gyfer y digwyddiadau hyn yn eu gwneud yn ‘hollol ataladwy’.
Mae adroddiad y Gangen Ymchwilio Diogelwch Gofal Iechyd (HSIB) yn nodi bod y saith math hyn o Ddigwyddiadau Byth yn cyfrif am 96% o gyfanswm nifer yr achosion a gofnodwyd yn 2018/19. Mae’r wyth math arall o ddigwyddiadau ar y rhestr yn digwydd yn llawer llai aml ac mae ganddynt rwystrau llawer cryfach ar waith, er enghraifft, cyfyngiadau i atal cwympo o ffenestri ysbyty a chyfyngu ar fynediad at feddyginiaethau cryfder uchel.
Pa argymhellion y mae’r adroddiad HSIB yn ei wneud?
Mae wedi gwneud dau argymhelliad i NHS England a NHS Improvement, gan awgrymu yn gyntaf, y dylid adolygu’r rhestr Never Events i gael gwared ar y rhai nad oes ganddynt rwystrau diogelwch cryf a systemig ar waith ar hyn o bryd, ac yn ail, y dylid datblygu a chomisiynu rhaglenni gwaith i ddod o hyd i’r rhwystrau angenrheidiol hyn a’u gosod.
Y saith ‘byth digwyddiad’ a argymhellir i’w tynnu oddi ar y rhestr yw:
- Llawdriniaeth safle anghywir
- Gwrthrychau tramor wedi’u cadw ar ôl y weithdrefn
- Mewnblaniad / prosthesis anghywir
- Cysylltiad anfwriadol o glaf sydd angen ocsigen i fesurydd llif aer
- Tiwbiau naso- neu orogastrig wedi’u camleoli
- Gorddos inswlin oherwydd byrfoddau neu ddyfais anghywir
- Gweinyddu meddyginiaeth ar lwybr anghywir
Pa wahaniaeth fydd hyn yn ei wneud?
Mae’r HSIB yn dweud nad yw newid y diffiniad o’r digwyddiadau yn lleihau eu pwysigrwydd ond yn dweud bod anghytgord rhwng dweud na ddylai digwyddiad byth ddigwydd a pheidio â chael rhwystrau effeithiol ar waith i’w atal rhag digwydd.
Mae’n dadlau bod angen cofnodi’r digwyddiadau a’u dysgu ohonynt o hyd, ond bod peidio â chael y rhwystrau cywir ar waith ac eto yn dal i ddiffinio’r digwyddiadau hyn yn y modd hwn yn cael effaith ar ofal diogel cleifion, yn effeithio ar les staff ac yn atgyfnerthu’r canfyddiad o ddiwylliant beio o fewn y GIG.
Cysylltu â ni
Os ydych chi’n meddwl bod y gofal rydych chi neu anwylyd wedi’i dderbyn yn is na’r safon y byddech chi’n ei ddisgwyl, gall ein tîm arbenigol o gyfreithwyr gynnig cyngor a chefnogaeth ddefnyddiol, gyfrinachol. Rydym bob amser yn ymdrechu i sicrhau’r iawndal gorau posibl i ddioddefwyr esgeulustod clinigol, felly cysylltwch â ni ar hello@hevans.com neu ffoniwch 01633 244233.
