Yn 2018, sbardunwyd adolygiad annibynnol mawr ar ôl i nifer o bryderon gael eu codi ynglŷn â’r ddarpariaeth gofal mewn unedau gwasanaethau mamolaeth mewn dau ysbyty yng Nghymru – Ysbyty Brenhinol Morgannwg (Rhondda Cynon Taf) ac Ysbyty’r Tywysog Siarl (Merthyr Tudful).
Roedd cwynion cyffredin yn cynnwys prinder staff, oedi mewn triniaeth a chyfathrebu gwael rhwng timau. Ysgogodd nifer o farwolaethau neu ddigwyddiadau sy’n newid bywydau ymchwiliad llawn gan y Panel Goruchwylio Gwasanaethau Mamolaeth Annibynnol (IMSOP).
Ffactorau addasadwy sy’n effeithio ar ofal mamau
Gyda dau o’r tri adroddiad thematig a gynhyrchwyd gan IMSOP bellach wedi’u cyhoeddi, rydym yn dechrau creu darlun cliriach o’r camgymeriadau a wnaed gan wasanaethau mamolaeth Cwm Taf.
Roedd yr adroddiad cyntaf, a gyhoeddwyd ym mis Ionawr 2021, yn archwilio morbidrwydd a marwolaethau mamol. Adolygwyd y gofal a ddarparwyd i 28 o famau sy’n disgwyl rhwng Ionawr1 2016 a Medi30ain 2018, gyda sylw yn canolbwyntio ar y digwyddiadau a’r penderfyniadau gan ddarparwyr gofal iechyd.
Canfuwyd:
- Nodwyd o leiaf un ‘ffactor addasadwy’ mewn 27 o’r 28 achos.
- Mae hyn yn golygu y byddai’r tîm annibynnol a adolygodd y gofal wedi gwneud rhywbeth gwahanol ym mron pob achos.
- Roedd gan 19 o’r 28 achos ffactor addasadwy mawr.
- Mae hyn yn golygu bod camgymeriadau neu broblemau wedi cyfrannu’n sylweddol at salwch neu farwolaeth, ac y byddai rheolaeth wahanol yn ‘rhesymol disgwyl’ i fod wedi newid y canlyniad.
Mae’r ail adroddiad, a gyhoeddwyd yn gynharach y mis hwn, yn adolygu’r gofal a ddarperir i famau a’u babanod, a oedd yn anffodus, yn farw-anedig. Digwyddodd 63 o enedigaethau marw-anedig yn ystod y cyfnod o ddwy flynedd a hanner.
Arweiniodd dau arbenigwr newyddenedigol yr ymchwiliad, gan archwilio’r penderfyniadau a wnaed a’r gofal a ddarparwyd – ac yn hollbwysig, os gellid osgoi unrhyw ganlyniadau andwyol.
Daeth yr adroddiad i’r casgliad:
- Roedd 21 o’r 63 achos yn cynnwys ffactor addasadwy mawr a allai fod wedi arwain at ganlyniad mwy ffafriol.
- O’r achosion a adolygwyd, roedd gan 37 arall un neu fwy o ffactorau mân addasadwy.
- Mae hyn yn golygu, er bod y mater yn ffactor cyfrannol, mae’n annhebygol o fod wedi newid y canlyniad cyffredinol hyd yn oed pe bai wedi cael ei reoli’n wahanol.
- Dim ond pedair ‘episod o ofal’ nid oedd unrhyw ffactorau addasadwy wedi’u cofnodi.
Nodwyd triniaeth annigonol neu amhriodol a methiant i adnabod ffactorau risg uchel fel problemau rheolaidd, yn ogystal ag oedi ac anallu i weithio ar draws timau i ddarparu gofal meddygol cynhwysfawr. Yn benodol i’r achosion a arweiniodd yn anffodus at enedigaethau marw-anedig, adroddodd llawer o famau ddiffyg empathi gan staff ac absenoldeb llwyr o gymorth profedigaeth neu ôl-ofal. Adroddodd llawer o deuluoedd eu bod yn y dyddiau a’r wythnosau ar ôl i’w babi gael ei farw-anedig, eu bod wedi derbyn ‘ychydig o gefnogaeth’ gan weithwyr proffesiynol meddygol.
Yn sylfaenol i’r ddau adroddiad yw bod yr ystod o faterion sy’n bresennol yn yr unedau mamol a newyddenedigol yn Ysbytai Brenhinol Morgannwg a’r Tywysog Charles yn peryglu’r ddarpariaeth o ofal ‘diogel ac effeithiol’.
Pam nawr?
Er bod yr adroddiad IMSOP cyntaf wedi’i gyhoeddi ym mis Ionawr, dim ond dechrau derbyn cyfarwyddiadau gan fenywod a brofodd fethiannau difrifol yn y fam o ganlyniad i’r gofal a ddarperir.
Mae nifer o ffactorau cydgysylltiedig sy’n gyfrifol am yr oedi:
- Oedi cyffredinol mewn gofal iechyd a achosir gan y pandemig coronafeirws, gan gynnwys prinder staff ac oedi i driniaethau arferol.
- Rhoddwyd yr amserlenni a roddwyd i’r bwrdd iechyd i weithredu’r rhaglenni gwella mamolaeth a newyddenedigol a awgrymir – rhoddwyd tan Orffennaf 31 2021 i ysgogi’r newidiadau hyn.
- Dim ond yn ddiweddar y cysylltodd y bwrdd iechyd â llawer o fenywod i’w hysbysu o’r methiannau a brofwyd. I lawer o famau, bydd dysgu y gellid osgoi achos marwolaeth eu babanod neu salwch sy’n newid bywyd yn dod â ton newydd o alar.
- Mae pob adroddiad yn dod â ton newydd o sylw yn y cyfryngau, gan daflu’r chwyddwydr unwaith eto ar y methiannau ac annog mwy o fenywod i ddod ymlaen a rhannu eu stori.
‘Ni fyddwn byth yn anghofio’r trasiedïau a ddioddefodd menywod, eu teuluoedd a’n staff’
Mae tîm IMSOP wedi tynnu sylw dro ar ôl tro at yr angen i ddefnyddio’r ‘naratifau pwerus’ a rennir gan y menywod a’u teuluoedd fel catalydd ar gyfer newid.
Er bod ffordd bell i fynd o hyd i adfer ffydd miloedd o famau sy’n disgwyl, mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi rhyddhau diweddariadau rheolaidd yn croniclo ei ‘Daith Gwella Mamolaeth’ dros y 18 mis diwethaf.
Mae rhai o’r cerrig milltir gwella a fanylir yn cynnwys:
- Hyfforddiant staff strwythuredig a ddatblygwyd ar gyfer yr holl randdeiliaid sy’n ymwneud â gofal mamolaeth, gan gynnwys bydwragedd, anesthetyddion, pediatregwyr a gweithwyr cymorth.
- Grŵp ymgysylltu ymroddedig, o’r enw ‘My Maternity, My Way’, sy’n dod â chymunedau, rhieni a staff meddygol ynghyd i gyfnewid syniadau a chasglu adborth.
- Adolygiad systematig o’r broses drosglwyddo rhwng timau, i sicrhau bod cynlluniau diogel ar waith pan fydd shifftiau yn dod i ben.
- Cyflwyno 61 o ganllawiau mamolaeth newydd sy’n darparu ‘y sylfaen orau’ ar gyfer gofal o safon.
Edrych i’r dyfodol
Er na all yr adroddiadau hyn ddadwneud y methiannau neu’r camgymeriadau sydd wedi arwain at drawma anhygoel a cholled sy’n newid bywyd i gymaint o deuluoedd, mae’n ymddangos bod cryfder y menywod sy’n rhan o’r adolygiadau a’u gallu i rannu eu straeon wedi hyrwyddo diwylliant o ddysgu a datblygu, wrth i’r byrddau iechyd geisio gwella ansawdd a diogelwch y gwasanaethau mamol a newyddenedigol a ddarperir yn Ne Cymru, a thu hwnt.
Wrth i ni aros am y terfynol o’r tri adroddiad, byddem yn annog unrhyw un yr effeithir arnynt gan y digwyddiadau hyn i geisio cefnogaeth.
Os ydych wedi cael eich effeithio gan esgeulustod mamol ac yr hoffech drafod eich stori, yna cysylltwch ag Alicia Johns, Gweithredwr Cyfreithiol Siartiau yn ein tîm Esgeulustod Clinigol. Gallwch hefyd ymweld â’n tudalen esgeulustod mamol pwrpasol i gael rhagor o wybodaeth.
