Roedd Matthew Caseby yn hyfforddwr personol 23 oed, a raddiodd o Brifysgol Birmingham gydag Anrhydedd Dosbarth Cyntaf mewn Hanes. Roedd ei rieni a’i ddwy chwaer yn ei garu, gyda’i dad yn ei ddisgrifio fel dyn ifanc addfwyn a deallus. Mae natur drasig marwolaeth Matthew yn cael ei bwysleisio ymhellach gyda Matthew yn unigolyn talentog gyda chymaint o’i fywyd o’i flaen.
Ar 3 Medi 2022, arestiodd Heddlu Dyffryn Tafwys Matthew o dan y Ddeddf Iechyd Meddwl (Adran 136) yn dilyn adroddiadau am ddyn yn rhedeg ar y cledrau rheilffordd. Cynhaliwyd asesiad yn Ysbyty Warneford yn Rhydychen. Penderfynodd y meddygon dros dro rannu Matthew, er ei ddiogelwch, yn ward iechyd meddwl Vaughan Thomas o dan Adran 2. Cafodd Matthew ei asesu fel risg uchel a chafodd ei roi o dan arsylwi cyson 1:1 wrth aros am wely.
Gan fod meddyg teulu cofrestredig Matthew yn Birmingham, cafodd ei anfon yno i feddiannu gwely ar gael yn ward Beech yn Ysbyty Priory Woodbourne. Cadarnhaodd asesiad gan staff fod ganddo risg isel o hunanladdiad a hunan-niweidio, a risg ganolig yn gyffredinol.
Ddiwrnod ar ôl ei asesiad cychwynnol, sylwodd Cynorthwyydd Gofal Iechyd ar Matthew yn edrych ar y ffens yn yr iard. Dywedodd wrth y cwest am hyn a dywedodd ei bod wedi bod yn bryderus, felly roedd hi’n sefyll yn y ffordd o ran isaf y ffens, a gwneud cydweithiwr yn ymwybodol o’i phryderon. Roedd nodyn trosglwyddo llawysgrifen wedi’i gofnodi o’r pryder hwn, ond roedd y nodyn yn anghyflawn ac nid oedd y risg o ddianc wedi’i ddal ar nodiadau electronig. Mae meddygon yn cwblhau rowndiau ward yn dibynnu ar nodiadau electronig, felly nid oedd y meddygon yn gweld y nodyn llawysgrifen ac felly nid oeddent yn ymwybodol o arsylwi’r Cynorthwyydd Gofal Iechyd.
Ar ôl i’r rownd gael ei chwblhau, hysbysodd nyrs y meddygon y byddai Matthew yn gallu dringo’r ffens. Er gwaethaf hyn, ni roddwyd unrhyw fesurau neu asesiadau risg ychwanegol ar waith. Dywedodd y ddau feddyg wrth y cwest eu bod wedi tybio y byddai Matthew yn cael ei oruchwylio bob amser yn y cwrt. Yn ddiweddarach y diwrnod hwnnw, ceisiodd Matthew adael y ward trwy fynd â bag bin o sbwriel i’r allanfa ond cafodd ei atal rhag gadael gan aelodau o staff.
Ar 7 Medi, y diwrnod ar ôl yr ymgais flaenorol i adael, aeth Matthew ac aelod o staff i mewn i’r Cwrt am 4:40 pm. Yna gwrthododd Matthew adael yr iard a chafodd ei adael heb oruchwyliaeth tra bod staff yn goruchwylio cleifion eraill.
I ddechrau, cafodd ei adael am 1 munud 40 eiliad, yna ar ôl gweld Matthew am gyfnod byr drwy’r ffenestr, cafodd y Cynorthwyydd Gofal Iechyd ei alw i ffwrdd i argyfwng. Roedd hyn yn golygu bod Matthew yn cael ei adael am bum munud arall. Yn anffodus, ni chafodd unrhyw aelod arall o staff wybod am hyn.
Dihangodd Matthew dros ran isel o’r ffens, a oedd yn 2.3 metr o uchder. Cafodd yr heddlu eu rhybuddio ond ni ellid dod o hyd i Matthew. Clywodd y cwest fod digwyddiadau blaenorol eraill wedi bod yn ymwneud â chleifion yn dianc dros y ffens, sy’n tynnu sylw at yr angen i fynd i’r afael â’r mater hwn. Yn frawychus, llwyddodd claf arall i ddianc dros y ffens tra bod y cwest hwn yn cael ei glywed.
Daeth esgeulustod i’r casgliad fel y prif ffactor a gyfrannodd at Farwolaeth Mathew
Ar ôl clywed dros bythefnos o dystiolaeth, daeth y rheithgor i’r casgliad bod marwolaeth Matthew wedi’i gyfrannu gan esgeulustod. Nodwyd bod achos marwolaeth Matthew yn anaf i’w ben ar ôl gwrthdaro â thrên, ochr yn ochr â episod seicotig. Rhoddodd y rheithgor gasgliad naratif manwl gan ganfod bod Matthew “wedi mynd yn sâl iawn gyda salwch seicotig” ar 3 Medi 2019. Fe wnaethon nhw ddarganfod pan fu farw, nad oedd gan Matthew “y gallu i ffurfio unrhyw fwriad i ddod â’i fywyd i ben”.
Roedd naratif y rheithgor yn cynnwys ei bod yn amhriodol ac yn anniogel i Matthew gael ei adael heb oruchwyliaeth yn y cwrt. Roedden nhw hefyd yn credu bod y cyfathrebu rhwng staff yn ‘ddiffygiol’ ac roedd asesiadau risg Matthew yn annigonol.
Cyhoeddodd Craig Court, Partner yn ein tîm Datrys Anghydfodau, sy’n cynrychioli teulu Matthew, y datganiad canlynol.
“Mae teulu Matthew wedi dangos cryfder anhygoel trwy gydol y broses cwest hon. Mae casgliad y rheithgor yn tynnu sylw at y methiannau sylweddol yng ngofal Matthew. Roedd arferion annigonol ac anniogel yn golygu bod Matthew yn gallu dianc o’r ysbyty, a ddylai fod wedi ei gadw’n ddiogel yn ei amser o angen.
Ni fydd canfyddiad y rheithgor bod marwolaeth Matthew wedi ei gyfrannu gan esgeulustod yn fawr o gysur i deulu Matthew ond mae’n bwysig bod gwersi sylweddol yn cael eu dysgu yn y gobaith y bydd yn atal teulu arall rhag mynd trwy drafferth o’r fath.
Er mwyn helpu i sicrhau bod sefyllfaoedd tebyg yn cael eu hosgoi yn y dyfodol, bydd y crwner yn gweithredu adroddiad ‘Atal Marwolaethau yn y Dyfodol’ (PFD). Bydd hyn yn cynnwys saith mater y mae angen mynd i’r afael â nhw, chwech ohonynt yn cael eu cyfeirio at Grŵp y Priordy, gyda’r mater sy’n weddill yn ymwneud â chanllawiau ar gyfer unedau iechyd meddwl. Mae’r crwner wedi nodi bwriad i ysgrifennu at yr Adran Iechyd a Gofal Cymdeithasol ynglŷn â’r mater hwn.
Dywedodd Mr Court: “Mae adroddiad y PFD yn tynnu sylw at y diffygion yn y gofal a ddarperir i Matthew. Roedd modd atal marwolaeth Matthew ac mae’n rhaid mynd i’r afael â’r materion hyn ar frys”.
Cynrychiolwyd y teulu yn y cwest gan Craig Court a Dr Oliver Lewis o Doughty Street Chambers. Maent hefyd wedi cael eu cefnogi gan weithiwr achos INQUEST Caroline Finney.
Ar gyfer ymholiadau’r wasg, cysylltwch â Craig Court yn courtc@hevans.com
