Ar 7 Mawrth 2023, rhyddhaodd Arolygiaeth Iechyd Cymru adroddiad yn nodi ‘risgiau sylweddol’ yn dilyn adolygiad o drefniadau rhyddhau o unedau iechyd meddwl cleifion mewnol oedolion o fewn Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg.
Roedd unig ffocws yr adolygiad yn ymwneud â darpariaeth gwasanaeth oedolion y Bwrdd Iechyd, sy’n gofalu am bobl 18-65 oed sy’n byw o fewn tair bwrdeistref Rhondda Cynon Taf, Merthyr Tudful a Phen-y-bont ar Ogwr.
Mae AGIC wedi gwneud 40 o argymhellion yn eu hadolygiad ar gyfer gwelliannau mawr eu hangen. Roedd rhai pryderon am ddiogelwch cleifion o’r fath arwyddocâd nes i’r CTMUHB gael llythyr sicrwydd ar unwaith, ac yn dilyn hynny roedd yn ofynnol iddo gyflwyno cynllun gwella ar unwaith i AGIC.
Canfyddiadau allweddol
Cyfathrebu a Rhannu Gwybodaeth
Nododd adolygiad HIW nifer o systemau cofnodion clinigol cleifion ar waith o fewn y bwrdd iechyd, gan gynnwys papur a sawl system electronig. Canfu HIW fod y rhain yn ‘gamweithredol gyda’i gilydd’ ac yn cyflwyno ‘risgiau sylweddol i ddiogelwch cleifion ar ôl rhyddhau o’r ysbyty’.
Nododd hefyd ddefnydd anghyson o systemau cofnodion, lle nad oedd pob system yn hygyrch i’r holl staff sy’n ymwneud â gofal y cleifion ac nid oedd staff yn aml yn gallu cael mynediad at wybodaeth hanfodol mewn modd amserol.
Nodwyd effeithiolrwydd cyfathrebu a rhannu gwybodaeth rhwng timau staff cleifion mewnol a chymunedol hefyd yn broblem. Arweiniodd hyn at achlysuron lle roedd cleifion wedi cael eu rhyddhau gyda chyfathrebu cyfyngedig neu ddim rhwng timau.
Pryderon Cofnodion Cleifion
Er bod yr adolygiad yn tynnu sylw at rywfaint o dystiolaeth bod gofal a thriniaeth dda yn cael ei ddarparu i gleifion, roedd ansawdd ac argaeledd y wybodaeth yn anghyson. Roedd hyn yn golygu nad oedd bob amser yn glir a oedd yr holl ofal a chamau wedi’u cymryd gan staff.
Roedd tystiolaeth yn awgrymu bod asesiadau risg yn cael eu diweddaru cyn eu rhyddhau, fodd bynnag, roedd tystiolaeth gyfyngedig o gynlluniau wrth gefn / argyfwng neu ddangosyddion ailwaelu wedi’u gosod ar gyfer cleifion. Datgelodd HIW hefyd nad oedd cofnodion bob amser yn dangos bod cleifion a’u teulu neu ofalwr wedi bod yn rhan o’r broses gynllunio rhyddhau a’u cyfathrebu’n briodol iddynt.
Yn benodol, codwyd pryderon sylweddol am ddau glaf a ryddhawyd o’r uned iechyd meddwl cleifion mewnol yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg. Roedd cofnodion clinigol yn tynnu sylw at bryderon diogelwch cleifion i’r ddau gleifion, a oedd yn cynnwys y risg o hunan-niweidio a hunanladdiad ac i un claf, y risg o niwed i eraill. Nodwyd nad oedd unrhyw gynlluniau rheoli cadarn yn cael eu gweithredu ar gyfer y naill unigolyn na’r llall fel rhan o’u cynllun rhyddhau, a oedd yn hanfodol i’w cefnogi’n effeithiol ac i sicrhau eu diogelwch ar ôl eu rhyddhau i’r gymuned.
Capasiti a Galw am wasanaethau
Canfu AGIC fod staff yn ymdrechu i ddarparu gwasanaethau iechyd meddwl mewn amgylchiadau heriol, a oedd yn aml yn cael eu gwaethygu gan broblemau gyda chapasiti staffio. Byddai hyn yn rhwystro gallu eu staff i ymgymryd â gofynion llawn y rôl, gan effeithio’n negyddol ar forâl a lles. Er bod rhywfaint o gynnydd wedi’i wneud i gynyddu staffio ers i AGIC ddechrau eu hadolygiad, mae’n amlwg bod ‘angen mwy o waith i gryfhau’r gallu cyffredinol i ateb galw cleifion’.
Roedd y gofynion ar y gwasanaeth hefyd yn creu problem gydag argaeledd gwelyau yn yr unedau iechyd meddwl. Dywedir wrthym fod rhyddhau wedi’u cynllunio ar adegau yn cael eu cyflymu i greu lle ar gyfer derbyniadau newydd, gan effeithio ar effeithiolrwydd a threfniadau rhyddhau diogel ar gyfer rhai cleifion.
Ein barn ni
Mae’r Gwasanaethau Iechyd Meddwl yng Nghymru wedi bod mewn cyflwr o argyfwng ers amser maith. Mae cyfreithwyr Harding Evans wedi gweithredu ar ran llawer o deuluoedd sydd wedi dioddef o ganlyniad i wneud penderfyniadau anghywir a darpariaeth gwasanaeth annigonol.
Ym mis Mawrth 2022, cynrychiolodd Harding Evans deulu y diweddar Lowri Miller yn y gwrandawiad cwest olaf ym Mhontypridd. Cafodd Lowri Miller, 32 oed o Beddau, ei derbyn i Ysbyty Brenhinol Morgannwg ar 4 Chwefror 2020 oherwydd ei hanes o salwch meddwl a risg o orddosio. Datgelodd y cwest ei bod wedi datgelu i’w Gweithiwr Cymdeithasol ei bod yn bwriadu cymryd ei bywyd ei hun ac wedi cyfeirio’n benodol at y ffaith bod ganddi feddyginiaeth wedi’i storio yn nhŷ ffrind. Mynegodd y Gweithiwr Cymdeithasol bryder y byddai Lowri yn cymryd gorddos pe bai’n cael ei ryddhau. Er gwaethaf hyn, cafodd Lowri ei rhyddhau y diwrnod canlynol heb i staff rybuddio ei theulu. Ar ôl cael ei rhyddhau, cysylltwyd â theulu Lowri ond er gwaethaf sawl ymgais ni allent ei chyrraedd. Yn ddiweddarach y diwrnod hwnnw ymatebodd Lowri i’w negeseuon yn dweud ei bod eisiau cymryd ei bywyd ei hun. Rhoddwyd gwybod i’r Heddlu a darparodd y teulu restr o leoedd lle gallai Lowri fod yn aros. Ni chafodd yr eiddo hyn eu gwirio tan y bore canlynol lle daethpwyd o hyd i Lowri yn farw ar 8 Chwefror 2020.
Mae gan fam Lowri, Sue Miller, a gweddill ei theulu bryderon sylweddol ynghylch y gofal a’r driniaeth a gafodd Lowri yn ystod ei dyddiau olaf, ac yn enwedig y penderfyniad i’w rhyddhau o Ysbyty Brenhinol Morgannwg heb rybuddio ei theulu agos, ac er gwaethaf y risg amlwg a gyflwynodd Lowri iddi hi ei hun.
Er ein bod yn croesawu’r argymhellion a wnaed gan AGIC ar gyfer y newid mawr ei angen o fewn CTMUHB, ar gyfer teuluoedd fel Lowri’s, mae’r argymhellion hyn yn rhy hwyr.
Yn ystod y broses Gwest, gweithiodd Ela Lloyd-Evans ochr yn ochr â Theulu Lowri a’r Bargyfreithiwr i sicrhau bod teulu Lowri yn cael eu cefnogi drwy’r broses, ac yn gallu cael cymaint o atebion â phosibl gan y cwest.
